Acil Tıp Akademisi - Solunum Yetmezliği olan Hastaya Yaklaşım

SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM

Solunum, fizyolojik bir olaydır ve yaşam için gerekli oksijeni sağlar. Dış ortamdan alınan hava içindeki oksijen ile organizma içindeki karbondioksitin karşılıklı olarak yer değiştirmesi solunum olarak tanımlanır.

Solunum sistemi, hücre fonksiyonlarının devamı ve yaşamak için gerekli oksijenin vücuda alınmasını; hücre metabolizması neticesinde ortaya çıkan karbondioksitin vücuttan uzaklaştırılmasını sağlar. Bu nedenle soluk alma ve hayatta kalma eşanlamlı olarak algılanır. Solunum yetmezliği yaşamı tehdit edici olabileceği için solunum yeterliliği dikkatli ve hızlı bir şekilde değerlendirilmeli, gerekirse acil tıbbi bakım uygulanmalıdır.

Solunumun sürdürülebilmesi için pek çok işlevin uyum içerisinde olması zorunludur. Solunum işlevi akciğer ve göğüs duvarından, sinir-kas kavşağından veya merkezi sinir sisteminden kaynaklanan sorunlar sonucunda bozulabilir. Solunum ile ilgili sorunları tanımlayabilmemiz için solunumun yeterliliğini gösteren bazı işlevlerdeki değişiklikleri yorumlayabilmemiz gereklidir. Bunlar;

- Solunum hızı

- Solunum hareketleri

- Solunum sesleri

- Bilinç düzeyi

- Deri ve ağız mukozasının rengi ile ilgili değişikliklerdir.

Solunum yeterliliğini değerlendirebilmek için kişinin beden üst kısmının soyulmuş olması gereklidir. Yüzü, boynu görülebilen, göğsü önden ve arkadan izlenebilen kişinin solunum hızı, solunum hareketleri, solunum sesleri, bilinç düzeyi, deri ve ağız mukozası rengi değerlendirilerek ve nabız oksimetrisi monitorizasyonu sonucu ölçülen oksijen satürasyonu değerlerine bakılarak solunum yeterliliğine karar verilir.

Solunum Hızı; istirahatte (efor, endişe, kaygı, ateş gibi solunum hızını etkileyen faktörler ortadan kaldırıldıktan sonra) dakika olarak ölçülerek belirlenir. Solunum hızı çocuk ve bebeklerde yaşa özel değişiklikler gösterir. Solunum hızının arttığı durumlar takipne, azaldığı durumlar bradipne olarak tanımlanır. Solunumun yokluğu apne olarak değerlendirilir. Solunum hızı artışı solunum sıkıntısı veya yetersizliğinin ilk bulgusudur.

Solunum Hareketleri; soluk alma sırasında göğüs kafesindeki genişleme simetrik olmalıdır. Göğüs kafesinin genişlemesinde azalma, asimetrik genişleme veya yardımcı solunum kaslarının devrede olduğunu gösteren subkostal, interkostal ve suprasternal çekilmelerin görülmesi durumunda solunum normal olarak değerlendirilemez.

SOLUNUM SESLERİ

Solunum Sesleri; solunum sesleri göğüs kafesinin her iki yarısında da kolaylıkla ve eşit olarak duyulmalıdır. Solunum sesleri göğüsün ön ve arka yüzünden olduğu gibi koltuk altı bölgesinden de dinlenmelidir. Solunum yeterliliğini ortaya koymak üzere solunum seslerini değerlendirirken patolojik kabul edilen hırıltı (stridor), hışıltı (wheezing), bebek ve çocuklarda inleme olup olmadığı araştırılmalıdır.

- Hırıltı (stridor); solunum sırasında hırıltı duyulması üst solunum yollarında (burun, ağız içi, ses tellerine

kadar olan alt farenks) tıkanma veya darlığı gösterir. Hırıltı solunumun nefes alma (inspiryum) fazında duyulabilen patolojik bir sestir.

- Hışıltı (wheezing); solunum sırasında hışıltı duyulması alt solunum yollarında (trakea, bronş, bronşiol, alveol) tıkanma veya darlığı gösterir. Hışıltı solunumun nefes verme (ekspiryum) fazında duyulabilen patolojik bir sestir. Çocuklarda astım ve Akut Respiratuar Distres Sendromu, erişkinlerde KOAH “hışıltının” tipik olarak duyulduğu hastalıklardır.

- İnleme; solunum sırasında bebek ve çocuklarda inleme duyulması akciğer parankim hastalıklarını düşündürür. Tipik örneği pnömonilerdir. Alveollerin açık tutulabilmesi için ekspiryum sonrası akciğer basıncını artırması gerekir. Bebek/çocuk akciğerlerinde daha fazla hava tutabilmek için ses telleri arası mesafeyi daraltarak havanın bir miktarını akciğerlerinde tutar. Ses telleri mesafesinin daralmasıyla oluşan hava akımı ile inleme sesi duyulur.

Bilinç Düzeyi; bilinç düzeyindeki değişiklikler merkezi sinir sistemini ilgilendiren sorunlardan kaynaklanabildiği gibi solunum işlevindeki bozulmalar sonucunda da gelişebilir. Artan solunum sıkıntısı huzursuzluğa neden olur. Kanda oksijenin giderek azalması ve karbondioksit düzeyinin gederek artması bilinç düzeyinde uykuya eğilimden komaya kadar değişen farklı tablolara yol açabilir. Deri ve ağız mukozasının değerlendirilmesi; solunumla ilgili soruna bağlı gelişen hipoksilerde beyin, kalp gibi yaşamsal organları korumak üzere deri ve ekstremitelerdeki kan dolaşımı, dolayısıyla oksijen sunumu azaltılır. Tasarruf edilen oksijen hayati organların doku gereksinimini karşılamak üzere kullanılır. Bu mekanizma nedeniyle solunumla ilgili problem ortaya çıktığında deri ve ekstremitelerde dolaşımın azalmasının sonucu olarak solukluk ve soğukluk görülür. Aynı zamanda kan dolaşımının azaldığı deri ve ekstremitelerde dolaşan kan içinde oksijen içeriği de azalacağından siyanoz görülebilir. Hipoksinin hafif derecelerinde ekstremite uçlarında periferik siyanoz gözlenirken, hipoksinin daha ağır durumlarında merkezi siyanoz gözlenir.

Bebek ve erken yaş çocuklarda vücut yüzeyinin genişliği ve cilt altı yağ dokusunun azlığı nedeniyle hipotermik durumlarda periferik siyanoz gelişebilir. Solunum problemi ile ilgisi olmayan bu durumu ortaya koyabilmek için hipotermik ortamı kaldırarak periferik siyanozun devam edip etmediğini gözlemek gerekir.

Bebek ve çocuklarda daha belirgin olmak üzere ağız mukozasında solukluk ve siyanozun gözlenmesi de solunum probleminin varlığını gösteren bir bulgudur.

Oksijen Saturasyonunun Pulse Oksimetre Cihazı İle İzlenmesi

Pulse oksimetre, pulsatil atımı olan arterlerdeki farklı hemoglobinlerin ışık emilimlerini kaydederek arteryel kandaki oksijen saturasyonunu ölçen bir monitorizasyon yöntemidir. Oksijen saturasyonu ölçümü hipoksi hakkında bilgi verir. Yine pulse oksimetre kalp atım sayısının da düzenli izlenebilmesi olanağını sağlar (Resim 1-2).

Cihazın probu tercihen el-ayak tırnak yataklarına ve buraların uygun olmadığı durumlarda kulak memesine yerleştirilerek ölçüm yapılır. Pulse oksimetrenin karboksihemoglobin, methemoglobin varlığında, tırnak cilası ve oje varlığında, hareket, hipoksemi, hipovolemi, derin anemi durumlarında ve cihaz probuna direk ışık gelmesi durumunda (güneş ışığı, fototerapi ışığı vb) hatalı ölçüm vereceği unutulmamalıdır.

Cihazın kalibrasyonu üretim esnasında yapılır ve cihaz her açıldığında kendini kalibre eder. SpO2, pulse oksimetre ile ölçülen oksijen saturasyonunu ifade eder; p harfi pulse oksimetreyi tanımlar.

Normal bir kişide SpO2 ölçüm değeri % 97-99 aralığındadır. Solunumu pulse oksimetreyle monitörize bir hastada pulse oksimetre cihazı ile yapılan saturasyon ölçüm değerinin % 94-98 aralığında bulunması hipoksi sorununun olmadığını gösterir. Hastanın oksijenizasyonu ve ventilasyonu bu değerleri koruyacak biçimde sağlanmalıdır. KOAH gibi kronik akciğer hastalıkları varlığında oksijen satürasyonunun % 92 düzeylerinde ölçümü de normal satürasyon değerleri olarak değerlendirilir.

Solunum yeterliliği değerlendirilen bir hastada problem varsa sorun; solunum sıkıntısı, solunum yetmezliği veya solunum arrestidir. Solunum sıkıntısı/yetmezliği/arresti en genel anlamda yetersiz doku oksijenizasyonu ile kendini gösteren klinik durumlardır. Yetersiz doku oksijenizasyonuna yol açan klinik durumlar akciğerlerden (KOAH, pnömoni vb), göğüs kafesinden (yelken göğüs vb) ya da solunum merkezinden (kafa içi kanama vb) kaynaklanabilir.

1- Solunum Sıkıntısı: Normal solunum çok az bir iş yüküyle gerçekleşir. Ancak akciğer hastalıkları ve göğüs kafesi yapısını bozan durumlarda solunum iş yükü artar. Bu durumlarda örneğin istirahat halinde iken de tıpkı efor sırasındaki gibi takipne, taşikardi gibi bulgular ortaya çıkmaya başlar. Sorun ilerlerse hiperpne, yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi, burun kanatlarının solunuma eşlik etmesi gibi bulgular da görülmeye başlar. Bu mekanizmalarla gaz alışverişi sağlanabiliyorsa, başka ifadeyle hastanın spontan solunumu ile gaz-alışverişi sağlanabiliyorsa solunum sıkıntısı var demektir. Ancak bu mekanizmaların uzun süreli kullanımı hastayı yorar ve solunum işlevleri giderek kötüleşir. Spontan solunum yeterli gaz alışverişini sağlayamamaya başlar. Solunumla ilgili bu evrenin erken fark edilerek oksijenizasyonun sağlanmasıyla bu mekanizmalar ortadan kalkar ve normal solunum fonksiyonlarına geri dönüş sağlanır.

2- Solunum Yetmezliği: Solunum sıkıntısında ortaya çıkan yeterli gaz alışverişini sağlamaya yönelik artmış solunum çabası bulgularının (takipne, taşikardi, hiperpne, yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi, burun kanadı solunumu) hastayı giderek yorması ve solunum işlevlerini kötüleştirmesiyle artık yeterli gaz alışverişinin sağlanamadığı klinik durumdur. Hastanın spontan solunum çabası vücudun ihtiyaç duyduğu gaz değişimini sağlayamamaktadır. Bu durumda oksijenlenme sorununa ventilasyon (havalanma) sorunu da eklenmiş demektir. Bu nedenle solunum sıkıntısında genellikle hastanın kendi solunum çabasını desteklemek üzere oksijen uygulamak yeterli olurken, solunum yetmezliğinde en azından hastanın kendi solunum çabası gaz alışverişi gereksinimini karşılayacak düzeye gelinceye kadar ventilasyonun pozitif basınçlı ventilasyon araç ve cihazlarıyla desteklenmesi gerekecektir.

Solunum yetmezliğinde ventilasyon ve oksijenizasyon uygun şekilde yönetilemezse solunum arresti gelişebilir. Solunum arresti gelişeceğini gösteren bulgular gelişim sırasına göre; bradikardi, bilinç düzeyinde kötüleşme, merkezi siyanoz, kas tonusunun azalması ve artmış solunum çabasına karşın solunum seslerinin azalması ya da alınamaması şeklinde görülür.

3- Solunum arresti: Normal solunum işlevinin tümüyle ortadan kalktığı, oksijenlenme ve ventilasyonun tümüyle dışarıdan yardımla üstlenildiği klinik durumdur. Solunumu normal olarak değerlendirilmeyen hastanın aynı zamanda dolaşımı da etkileneceğinden mümkün olan en kısa sürede kişinin dolaşım yeterliliği de değerlendirilmelidir. Dolaşım yeterliliğini değerlendirmek üzere hastanın kalp hızı, kan basıncı ve sistemik perfüzyon yeterliliğinin değerlendirilmesi ve ayrıca kardiyak monitörizasyonunun sağlanması gerekmektedir.

YETERSİZ DOKU OKSİJENASYONUNA SEBEP OLAN BAZI HASTALIKLAR

AKUT AKCİĞER ÖDEMİ

Akut akciğer ödemi, akciğerlerde toplanan sıvı miktarında artış sonucu, gaz alış-verişinde bozuklukla karakterize, acil tedavi gerektiren bir durumdur. Esas olarak interstisyel aralıkta ve alveoller içinde anormal derecede sıvı birikmiştir.

Akut akciğer ödemi etyolojik olarak iki gruba ayrılabilir:

1- Kalp ile ilişkili nedenler; özellikle sol ventrikül yetmezliği, mitral darlığı, endokardit, kalp tamponadı gibi durumlar.

2- Kalp ile ilişkili olmayan nedenler; hipoalbuminemi toksik gazlar (ozon, fosgen, duman), yüksek rakım vb.

Kapiller sistem ve alveoller arasında alveoler- kapiller zar; vardır. Bu zar, kapiller endotel sistemi, kollajen dokudan oluşan interstisyel aralık ve alveoler epitelyum olmak üzere üç anatomik yapıdan oluşur. İnterstisyel aralık ve vasküler yatak arasında sürekli bir sıvı ve gaz alışverişi vardır. Bu alışverişi sağlayan hidrostatik ve ozmotik basınç dengelerinin değişmesi veya drenaj sistemlerinden biri olan lenfatik sistemin zarar görmesi akciğer ödemini oluşturur. Klinikte akciğer ödeminin 3 dönemi vardır:

1. Konjesyon Dönemi; bu dönemde interstisyuma sıvı geçişi lenfatik akım artışı ile dengelenmeye çalışılır. Klinik olarak önemli bir bulgu yoktur; hafif takipne ve efor dispnesi görülebilir. Radyolojik olarak akciğer parankimi genellikle normaldir (bazen “geyik boynuzu” görünümü vardır).

2. İnterstisyel Ödem Dönemi; interstisyuma geçen sıvı lenfatik taşıma kapasitesini aşar ve interstisyumda birikir. Bu dönemde huzursuzluk, endişe ve hava açlığı vardır. Belirgin taşipne, ortopne görülebilir. Akciğerde ince raller, pulsus alternans nabız ve S3 ritmi bulunabilir. Radyolojik olarak akciğerde Kerley-B çizgileri ve vasküler yapılarda belirginleşme vardır.

3. Alveoler Ödem Dönemi; sıvı, hücre ve bazı makro moleküller alveoller içine sızar. Bu dönemde aşırı panik ve sıkıntı vardır, solunum zorlu ve hırıltılıdır; ayrıca deri soğuk ve siyanozedir. Akciğerde ince raller, pulsus alternans nabız ve S3 ritmi bulunabilir; yine radyolojik olarak akciğerde “buzlu cam” görünümü vardır.

Kliniğinde dispne, ortopne, boğulma hissi, öksürük, raller, taşikardi, gallop ritmi (S3), hipertansiyon, hipotansiyon, şok ve soğuk terleme görülür. Alveoler boşluğa sıvı geçişi ile havayolu ve alveoller kanla karışık pembe renkli sıvı ile dolar ve hastada pembe köpüklü balgam gözlenir. Kardiyojenik pulmoner ödemde hastanın değerlendirilmesi sırasında juguler venlerde dolgunluk görülür. EKG altta yatan nedene ait bulgular vermesi açısından (örneğin; akut miyokard infaktüsü, atriyal fibrilasyon) faydalı olabilir.

Akut akciğer ödeminde tedavinin amacı hipoksiyi azaltmak, kalbe venöz dönüşü azaltmak, fizyolojik ve mental durumu düzeltmek, kardiyo-vasküler fonksiyonları iyileştirmektir. Tanı konur konmaz tedavi edilmelidir. Ayrıca nedenin ve altta yatan hastalığın da tedavi edilmesi gerekir.

Kalp yetersizliğine bağlı akut akciğer ödeminde acil tedavi yaklaşımı;

• Olay yeri değerlendirilir ve gerekli güvenlik önlemleri alınır

• Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir. Bilinç kaybı varsa trakeal entübasyon uygulanır

• Hasta dik oturur duruma getirilerek venöz dönüş azaltılır

• Maske ile 6-10 L/dk oksijen verilir. Gerekirse pozitif basınçlı ventilatör ile solunumu desteklenir (çocuklarda maske ile 5 L/dk oksijen verilir)

• Solunum monitörizasyonu sağlanarak oksijen satürasyonu izlenir

• Kardiyak monitörizasyon sağlanarak kalp ritmi takip edilir

• Damar yolu açılır ve IV solüsyon takılarak sıvı akış hızı damar yolu açık kalacak şekilde ayarlanır

• KKM ile iletişime geçilerek danışman hekimin onayı ile ilaç uygulaması yapılır;

- Yetişkinlerde; sistolik kan basıncı 100 mmHg’nın üzerinde ise 5 mg SL (sublingual) Nitrat verilir. Solunum sıkıntısı devam ediyor, sistolik kan basıncı 100 mmHg’nın üzerinde, nabız 60/dk ve üstündeyse her 3-5 dk’da bir 5 mg SL Nitrat verilir. İlaç en fazla 3 kez tekrarlanabilir. Ayrıca sistolik kan basıncı 100 mmHg’nın üzerinde ise 40 mg Furosemid IV yolla verilir. Hasta önceden kullanıyorsa aldığı dozun iki katı kadar (en

fazla 80 mg) verilebilir. Furosemid, kardiyojenik pulmoner ödemli hastalarda en sık kullanılan diüretiktir, sıvıyı akciğerlerden alıp dolaşıma verir, diürez yapar. Düzelme olmazsa sistolik kan basıncı 100 mmHg üstündeyse; 112 KKM’ye danışılarak morfin 1 mg/dk İV verilir. (Kalp Yetersizliğine Bağlı Akut Akciğer Ödemi (yetişkin) Akış Şeması).

- Çocuklarda; Furosemid, 1 mg/kg IV olarak verilir. Dobutamin 60 mg 100 ml SF içinde sulandırılarak 1 ml/ kg- saat hızla verilir. Böylece Dobutamin 10 mcg/kg- dk verilmiş olur.

• Hipotansiyon ve yetersiz solunum gelişebileceğinden vital bulgular sık takip edilir

• Yapılan tüm uygulamalar vaka kayıt formuna kaydedilir.

• Hastanın nakli KKM tarafından yönlendirilen sağlık kuruluşuna sağlanır (Konjestif Kalp

Yetmezliği(çocuk) Akciğer ödemi Akış Şeması).

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH)

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), ilerleyici ve tam olarak geri dönüşümlü olmayan, buna karşın önlenebilir ve tedavi edilebilir bir akciğer hastalığıdır. KOAH havayollarında yarattığı darlık nedeniyle, kişide gelişen solunum güçlüğü ile karakterize bir hastalıktır. KOAH, genellikle, kronik bronşit veya amfizem zemininde gelişir. Hastalar kısa süreli yürüyüşlerde bile gelişen nefes darlığı ile birlikte öksürük, hışıltı ve balgam çıkarmadan şikayet ederler.

Sigara kullanımı KOAH hastalığı gelişmesinin en önemli risk faktörüdür. Kendisi kullanmadığı halde bulunduğu ortamlarda sigara dumanına maruz kalan kişilerde de (pasif sigara içicisi) KOAH hastalığının gelişme olasılığı yüksektir. Sigara kullanımı dışında KOAH işyeri ortamında maruz kalınan tozlar ve kimyasalların solunması yoluyla, ısınma ve pişirme amacıyla kullanılan organik yakıtların (odun, tezek vb) dumanına maruz kalma sonucunda da gelişebilmektedir.

Risk faktörlerine maruziyet öyküsü olan kişilerde (sigara kullanımı, toz-kimyasal solunumu vb) öksürük, balgam ve eforla nefes darlığı şikayetleri mevcutsa KOAH düşünülmelidir. Tanıyı kesinleştirmek için solunum fonksiyon testlerinin yapılması gerekir. Solunum fonksiyon testleri aynı zamanda KOAH’ın şiddeti hakkında da bilgi verir.

KOAH tanısı konulmuş hastalarda hastalık düzeylerine, aşağıdaki bulgu ve öyküler göz önüne alınarak karar verilebilir. Bunlar;

• Hafif KOAH; temel semptomları kronik öksürük ve balgam çıkarmadır. Ağır iş yaparken nefes darlığı oluşur.

• Orta Şiddette KOAH; öksürük ve balgam çıkartma artmıştır. Hastaların sıklıkla günlük aktivitelerini etkileyen nefes darlığı mevcuttur.

• Ağır Şiddette KOAH; çok daha fazla öksürük ve balgam çıkarma vardır. Hastalarda günlük yaşamını devam ettirmekte zorlanma, basit aktivitelerde bile nefes darlığı ve çabuk yorulma

görülür. Hem gündüz hem de gece nefes darlığı görülür, üst solunum yolu enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu gibi hastalıklar sık tekrarlar ve tedavi süresi uzundur.

KOAH alevlenmesi; hastalığın doğal seyri esnasında, günlük olağan değişimlerin ötesinde nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamdaki değişiklikle karekterize olan, olağan tedavide değişiklik gerektirecek kadar belirgin, akut olaylardır. Bu şikayetleri olan hastalarda hastalık öyküsü titizlikle sorgulanmalı ve mutlaka KOAH alevlenmesi olasılığı düşünülmelidir. Hastalık ilerlediğinde alevlenmeler daha sık ve şiddetli olmaktadır. KOAH alevlenmelerinde yardımcı solunum kaslarının kullanımı, takipne, siyanoz, bilinç düzeyinde değişiklik gibi semptomların varlığı ve kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, diyabetes mellitus, karaciğer ve böbrek yetmezliği gibi ek hastalıkların bulunması tablonun ciddiyetini arttırır. Olası bir KOAH alevlenmesi vakasında hastanın öyküsü mutlaka sorgulanmalı, kullandığı ilaçlar öğrenilerek tanı kesinleştirilmelidir.

KOAH’ın tedavisi dört basamağı içerir:

1. Hastalığın değerlendirilmesi ve izlenmesi

2. Risk faktörlerinin azaltılması (sigarayı bırakmak vb)

3. Farmakolojik ve farmakolojik olmayan yaklaşımlarla stabil KOAH’ın tedavisi

4. KOAH bulgularında kısa süreli kötüleşme ile karakterize akut alevlenmelerin tedavisi

Akut KOAH alevlenmelerinde acil tedavi yaklaşımı;

Öncelikle hasta rahat ettiği pozisyona getirilir. Akut KOAH alevlenmeleri tedavisinin en vazgeçilmezi oksijen uygulamalarıdır. Acil bakım için başvuran hastalarda hipoksi geliştiği düşünülerek varsa venturi maske ile yoksa nazal kanül ile ile 2-6 lt/dk olacak şekilde oksijen uygulanmasına başlanmalıdır. Hastanın kendiliğinden solunumu yetersizse pozitif basınçlı ventilasyon (PBV) araçlarıyla yine 2-6 lt/dk olacak şekilde solunum desteklenir. Oksijen uygulaması sırasında oksijen saturasyonunun % 92’nin üzerinde tutulması hedeflenmelidir. Hastalarda hem güvenlik hem de ilaç uygulamaları için damaryolu açılır.

Bronkodilatatör tedavisi başlangıç aşamasında oksijen ile birlikte uygulanmalıdır. Bronkodilatatör ilaçlar içinde en yaygın kullanılanı ve en etkilisi beta-2 agonist ilaçlar (salbutamol) öncelikli seçenektir. Erişkinlerde 2,5-5 mg nebül ile kullanıma başlanması önerilir. Yanıta göre doz 20 dakika sonra tekrarlanabilir. 20 dakika arayla 2-3 uygulamadan sonuç alınamıyorsa tedavi hastanede sürdürülmelidir.

Antikolinerjik ilaçlar (ipratropiyum bromid); bronş duvarındaki düz kasları etkileyerek bronkodilatasyon sağlarlar. İpratropiyum bromidin etkisi 20 dakikada başlar, 60 dakikada en üst düzeye ulaşır ve dört saat etkili olur. Akut KOAH alevlenmelerinde salbutamole yanıt alınamayan durumlarda kullanılır. Erişkin kullanım dozu 500 mcg’dır.

Kortikosteroidlerin etkisi altı saat sonra başlayacağı için KOAH alevlenmesi başlar başlamaz verilmelidirler. Erişkinlerde önerilen doz 1-2mg/kg’dır.

Akut KOAH Alevlenmesi sırasında hasta dikkatle izlenmelidir. İzlenen hastalarda tedaviye rağmen bilinç düzeyinde azalma, konfüzyon, koma, kas tonusunda azalma ortaya çıkarsa hastanın entübe edilmesi düşünülmelidir (Amfizem/KOAH (yetişkin) Akış Şeması).

ASTIM

Astım, havayollarının daralmasına bağlı dispne, takipne, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste baskı hissi ile kendini gösteren, akut solunum zorluğu ataklarıyla seyreden kronik bir hastalıktır. Tüm dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkilediği tahmin edilen ciddi bir halk sağlığı sorunudur Akut ataklarla ortaya çıkan hastalık dönemleri dışında hastalar genellikle kendilerini iyi hissederler.

Astım atakları sırasında görülen öksürük, dispne, takipne, hışıltılı solunum gibi bulgular pek çok solunum sistemi hastalığında da görülebilir. Ancak bu bulguların aşağıda sayılan özelliklerle birlikte bulunması astım tanısı açısından önemlidir;

• Astım atakları tekrarlayıcı özelliktedir ve nöbetler halinde gelir

• Kendiliğinden veya ilaçlar ile düzelir

• Nöbetler çoğunlukla gece veya sabaha karşı ortaya çıkar

• Nöbetler mevsimsel özellik gösterebilir

Astım hastalığının ortaya çıkmasında rol oynayan etkenlere risk faktörleri denir. Toplumda, astımın niçin bazı kişilerde ortaya çıktığı, bazılarında ise görülmediği bu risk faktörleri ile açıklanabilmektedir. Anne ve babada astım öyküsü, şişmanlık, erkek çocuk (kız çocuklarına göre 2 kat fazla, puberteden sonra ve erişkin yaş grubunda kadınlarda daha sık), ev tozları, polenler, küf mantarları, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, çiftçilik, ziraat ve boyacılık uğraşı, sigara, ilaçlar ve bazı besinler kişide astım görülme olasılığını arttırır.

Uygun tedavi ve risk faktörleri ile maruziyetten kaçınma durumunda hastaların hemen hemen hiç yakınmaları olmaz. Ancak zaman zaman, karşılaşılan bazı çevresel etkenler; nefes darlığı, öksürük, hışıltılı solunum gibi belirtilerle seyreden akut astım atağının tekrar ortaya çıkmasına neden olur. Belirtileri ortaya çıkaran bu çevresel etkenlere tetikleyiciler denir. Tetikleyici maddelerin çoğu alerjenlerdir. Allerjenler, çevremizde bol miktarda bulunan, genellikle zararsız olan, ancak duyarlı kişilerde sorunlara yol açabilen maddelerdir. Çocukluk çağında astım ataklarının % 80’i alerjenlere bağlı iken erişkinlerde bu oran % 50 civarındadır. Diğer tetikleyiciler solunum yolu enfeksiyonları, sigara dumanı, ilaçlar, stres, duygusal değişiklikler, aşırı gülmek, ağlamak vb.

Tetikleyici etkenlerle karşılaşarak astım atağı geçiren hastaların etkilenme derecesine göre, hafif, orta ve ağır şiddette astım atakları tanımlanmaktadır. Hafif astım ataklarında hastayı rahatsız eden bulgular özel bir tedaviye gerek olmadan kendiliğinden ortadan kalkarken, orta ve ağır astım ataklarında hastalar acil yardım isteyebilmekte ve özel tedavilere gereksinim duyabilmektedirler. Astım ataklarında acil bakımın temeli, hastada solunum yetmezliği veya solunum arrestine yol açmadan astım atağının kontrolünün sağlanmasıdır.

Astım tanısının konulmasında en önemli öğe hastanın öyküsüdür. Öyküde aşağıda sıralanan astıma özgü özelliklerin birkaçının bir arada bulunması durumunda kolayca astım tanısı konulabilir. Bunlar;

• Belirtilerin (öksürük, dispne, takipne, hışıltılı solunum, göğüste baskı hissi) tekrarlayıcı olması

• Astım atakları dışında hastanın kendini iyi hissetmesi

• Belirtilerin gece veya sabaha karşı ortaya çıkması

• Hastaya özgü allerjen ya da irritan maddelere maruziyetten sonra belirtilerin başlamış olması

• Belirtilerin kendiliğinden ya da uygun astım tedavisi ile düzelmesi

• Ailede astım veya alerjik hastalık öyküsü bulunması

Astım tanısı konulması için radyolojik tetkikler ve hematolojik testlerin yararı yoktur. Astım tanısı için günümüzde başvurulan en önemli tetkik solunum fonksiyon testleridir. Gerekli görüldüğü durumlarda, astım belirtilerine yol açan allerjen kaynaklı tetikleyici faktörlerin belirlenmesine yardım etmek amacıyla alerji deri testleri de yapılabilir.

Astım hastalığının esas tedavisi; iyi bir hekim-hasta ilişkisi ile astım ataklarının ortaya çıkmasını önlemeye, ortaya çıkması önlenemiyorsa atak sayısının azaltılmasını sağlamaya yönelik koruyucu hekimlik uygulamalarıdır.

Astım ataklarının hastane öncesi acil tedavisi önemlidir. Öncelikle astım atağının ciddiyetinin (hafif, orta, ağır) belirlenmesi gerekmektedir. Bunun için öncelikli olarak bilinç ve genel durum değerlendirilmelidir. İyi iletişim kurulabilen, konuşurken solunum sıkıntısı çekmeyen hastalarda genellikle hafif atak söz konusudur. Konuşmada zorlanan hastalarda ağır astım atağı akla gelmelidir.

Astım atağı geçiren hastanın varsa hastalıkla ilgili kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. Bu sorgulama tedavinin planlanmasında önemlidir. Örneğin hastanın sürekli kullandığı inhaler ilaçlar varsa tedavide ağızdan veya venöz yolla kullanılan sistemik etkili steroidlerin verilmesi gerekebilir.

Astım ataklarının tedavisinin genel amacı, havayollarındaki mikrobik olmayan iltihaba bağlı daralmanın giderilmesi ve hastanın rahat nefes almasının sağlanmasıdır.

Akut astım atağında acil tedavi yaklaşımı;

Astım atağında en vazgeçilmez tedavilerden biri oksijen uygulamasıdır. Acil bakım için başvuran hastalarda hipoksi geliştiği düşünülerek oksijen verilmeye başlanmalıdır. Kullanılan maskenin geri solumasız olması ve rezervuarlı olması önerilir. Astım atağı geçiren hastanın kendiliğinden solunumu yetersizse pozitif basınçlı ventilasyonla desteklenir. Oksijen uygulaması sırasında nabız oksimetresi ile ölçülen oksijen satürasyonunun % 94’ün üzerinde tutulması hedeflenmelidir.

Akut astım atağında tedavinin başlangıç aşamasında oksijen ile birlikte bronkodilatatör ilaçlar da uygulanmalıdır. Bunun için beta-2 agonist ilaçlar (salbutamol) kullanılır. Erişkin dozu nebül ile 2,5-5 mg’dır. Yanıta göre doz 20 dakika sonra tekrarlanabilir. Çocuklarda salbutamolün dozu 0,15-0,3 mg/kg’dır. Çocuklarda salbutamol genellikle 2,5 mg nebül ile verilir. 20 dakika arayla 2-3 uygulamadan sonuç alınamıyorsa tedavi hastanede sürdürülmelidir.

Antikolinerjik ilaçlar (ipratropiyum bromid); erişkinlerde 500 mcg, çocuklarda 250 mcg dozlarında inhalasyon yoluyla verilebilir.

Adrenalin; beta-2 agonist tedavilere alternatif olarak derialtı yoldan adrenalin uygulanabilir. Kalp hızını artırdığı için zorunlu kalınmadıkça tercih edilmemelidir. Salbutamol’ün bulunmadığı durumlarda ya da yaşamı tehdit edecek tıkanma belirtileri durumunda kullanılabilir. Kullanım dozu erişkinde 0,3 mg ve çocuklarda 0,01 mg/kg SC uygulanması şeklindedir (1/1000).

Yetişkinde adrenaline yanıt alınamazsa magnezyum sülfat kullanılır.

Kortikostroidler (prednizolon, metilprednizolon); inflamasyon sürecini baskıladıkları için astım tedavisinde önerilmektedirler. Kortikosteroidlerin etkisi altı saat sonra başlayacağı için astım atağı başlar başlamaz verilmelidir. Erişkinlerde ve çocuklarda 1-2 mg/kg dozunda (maximum 2mg/kg) kullanılır.

Orta ve ağır astım ataklarında ağızdan yeterince sıvı alınamayan durumlarda sıvı tedavisi verilebilir.

Astım atağı sırasında hasta dikkatle izlenmelidir. İzlenen hastalarda tedaviye rağmen bilinç düzeyinde azalma, konfüzyon, koma, kas tonusunda azalma ortaya çıkarsa hastanın entübe edilmesi düşünülmelidir (Astım(yetişkin-çocuk) Akış Şemaları).

KRUP SENDROMU

Krup sendromu, seste kabalaşma, havlar gibi öksürük, inspiratuvar stridor gibi klinik belirtilere neden olan bir grup akut solunum yolu hastalığını tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Hastalık tutulan anatomik bölgeye göre larengotrakeit, larengotrakeobronşit, larengotrakeobronkopnömoni ve bakteriyel trakeit gibi değişik isimler alır ve hepsine birden genel olarak “krup sendromu”adı verilir. Bu hastalıkların ortak özelliği üst solunum yolunda (karina üstü) tıkanmaya neden olmalarıdır. Tıkanmanın derecesine göre değişik ağırlıkta solunum sıkıntısı ve bazen de solunum yetersizliği gelişebilir.

• Akut Laringotrakeobronşit; çocukluk çağında en sık (% 80) krup nedeni viral larengotrakeobronşittir. Krup, 6 ay-5 yaş arasındaki çocuklarda görülmekle beraber, en sık 1-2 yaşlar arasında ve sonbahar-kış aylarında görülür. Hastalığın ilk birkaç gününde burun akması, kuru öksürük, halsizlik gibi nonspesifik üst solunum yolu infeksiyonu belirtileri vardır; ateş yok ya da hafiftir. Giderek inspiratuar stridor (ıslık ya da horoz öter tarzda) ve havlar gibi kaba bir öksürük tabloya hakim olur. Sonraki günler içerisinde infeksiyon alt solunum yollarına indikçe ekspiryumda uzama ve hışıltı (wheezing) ortaya çıkar. Semptomlar gece daha fazlalaşır ve az ya da çok solunum sıkıntısı ile birlikte günlerce sürebilir. Bununla

birlikte genellikle hastanın genel durumu fazla bozulmaz. Burun kanadı solunumu, supra-infra sternal ve interkostal çekilmeler görülebilir.

• Akut Epiglottit; enfeksiyöz nedenli akut üst solunum yolu tıkanmasına neden olan en ciddi durumların başında gelir. Sıklıkla 2-7 yaşındaki çocuklarda ve Haemophilus influenzae tip B ile oluşur. Akut başlangıcı ile fark edilir. Saatler içinde gelişen ve ilerleyen üst havayolu darlığı vardır. Hasta toksik görünümdedir. Yüksek ateş, ilerleyici dispne, ileri derecede genel durum bozukluğu, şoka eğilim, afoni, disfaji, ağızdan salya akıtma, solgunluk ya da siyanozla karakterize çok ağır bir tablodur. Laringoskopla şiş ve kırmızı epiglotun görülmesi ile tanı konur, ancak muayene sırasında bile akut komplet tıkanma olabileceğinden çok dikkatli olunmalı, acil girişim koşulları bulunan bir ortamda boğaz muayenesi ve laringoskopi yapılmalıdır.

Krup / epiglottitte acil tedavi yaklaşımı;

• Olay yeri değerlendirilerek gerekli güvenlik önlemleri alınır

• Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir

• Hastaya rahat soluyabileceği bir pozisyon verilir ve güven verilerek sakinleştirilir

• Nemlendirilmiş oksijen verilir, gerekirse solunumu Balon-Valf-Maske ile desteklenir

• Damar yolu açılır

• Solunum ve kardiyak monitörizasyon sağlanarak hasta sürekli değerlendirilir

• Havayoluna bakmaya çalışmak çocukta strese neden olacağından ağız içi muayenesi yapılmaz. Akut epiglottitde dil basacağı ile ağız muayenesi çok tehlikeli olup solunum yollarının tam obstrüksiyonu ve ölüme neden olabilir

• Solunum sıkıntısı devam ediyorsa 112 KKM ile iletişime geçilerek danışman hekimin onayı ile 1/1000’lik Adrealin 3mg nebul maske ile verilir. Yine 112 KKM’ye danışılarak 0,6 mg/kg deksametazon IV uygulanır.

• Yapılan tüm uygulamalar vaka kayıt formuna kaydedilir

• Hasta KKM’nin yönlendirdiği sağlık kuruluşuna nakledilir (Çocuk Krup/Laringotrakeobronşit-Epiglottit

Akış Şemaları).

KAYNAKLAR:

1. Atıcı A, Hallıoğlu O, Mert E, Çocuklarda Temel ve İleri Yaşam Desteği Uygulamaları, Nobel Kitapevi 2011

2. Solunum Acilleri: http://mtegm.meb.gov.tr/program/dokuman/modul/AC%DDL%20SA%D0LIK%20H%DDZMETLER%DD/TIBB%DD%20AC%DDLLER/Solunum%20acilleri.pdf

3. Solunum Sistemleri: http://mtegm.mebçgov.tr/program/dokuman/modul/ANESTEZ%DD%20VE%20REAN%DDMASYON/ANATOM%DD%20VE%20F%DDZYOLOJ%DD/Solunum%20sistemi.pdf